일반적으로 소변색과 대변색의 변화는 중요한 신체적 이상 신호로 알려져 있다. 대변이 검게 보이거나 피색을 보이면 대장암을 의심해야 한다. 마찬가지로 소변에 핏물이 섞이거나 피색으로 보이면 신장 및 방광질환을 의심해야 한다. 특히 그 중 통증이 없는데 피색의 소변 즉 ‘무통의 육안적 전혈뇨(painless total gross hematuria)’는 신장암이나 방광암의 증상일 수 있으므로 정밀검사가 권장된다.

특히 방광암은 첫 진단 시에는 25~30%가 임프절이나 근육침윤성 전이암이고, 나머지 70~75%가 표재암으로서 초기에 잘 치료하면 방광은 그대로 보존한 채 종양만 떼어내고도 완치될 수 있어 적극적인 치료가 필요하다. 여기에서는 일상생활에서 무통성 육안적 혈뇨를 보이는 대표적 비뇨기질환인 방광암에 대해 알아보자.

◎ About, 방광암

세계적으로 보면 방광암은 남성에서는 7번째, 여성에서는 17번째로 흔한 암이다. 남성이 여성보다 4.7배 많은 75% 발병하며, 남성에서 생기는 새로운 암의 7%를 차지한다. 진단시 중앙연령값은 남자가 69세이고 여자가 75세이다.

방광암의 종류에 따라 원인적 소인이 다를 수 있으며, 일반적인 방광암에는 질소화합물 같은 발암물질과 유전적 소인이 관계되며 흡연이 대표적인 요인으로 간주되고 있다. 일부 편평세포암종은 만성염증이나 기생충감염으로 생길 수 있다. 대표적인 질소화합물로는 고무, 가죽, 인쇄, 프라스틱, 석유류, 페인트물질 등을 취급하는 산업장에서 노출이 되며 특히 흡연은 DNA에 손상을 초래하는 것으로 알려져 있다.

방광암은 조직학적으로 3가지 종류가 있는데, 요로상피암종(urothelial carcinoma)이 가장 흔하며, 방광암의 80~90%가 요로상피암종이며 전체 요로상피암종의 대부분이 방광암이다. 선암종(adenocarnoma)은 방광암의 2%미만이며 이의 30%는 요막관 (urachus) 유래종양이고, 70%는 만성방광질환에 의해 2차적으로 생기는 비요막관유래종양이며 예후가 나쁘다. 편평세포암종(squamous cell carcinoma)은 방광암의 3~5%이며 주혈흡충감염이나 방광의 만성질환으로 발생하며 예후가 나쁘다.

◎ About, 방광암의 증상

특징적인 주증상은 갑작스런 무통성의 육안적 전혈뇨(painless total gross hematuria) 또는 현미경적 혈뇨(microscopic hematuria)이다. 그러나 암이 방광근육을 침범하거나 방광경부에 생기면 빈뇨, 배뇨통, 요절박 등 방광자극증상이 있을 수 있으며, 요관구(uroteral orifice)를 침범하거나 폐색을 일으키면 옆구리통증과 신장의 수신증이 생길 수 있다.

◎ About, 방광암의 자가진단

1. 일상생활시 갑작스런 무통성의 육안적 혈뇨가 보인다.
2. 눈으로는 알아볼 수 없지만 건강검진이나 병원에서 현미경적 혈뇨 판정을 받았다.
3. 방광염이 아닌데도 배뇨통, 요절박 등 방광자극증상이 나타난다.
4. 요로결석이 없는데, 옆구리 통증이 심하고 혈뇨가 나타난다.
5. 신장이 붓는 수신증이 있다.

이 중 해당되는 것이 있으면 병원에 들러 전문가와 상담이 필요하다.

◎ About, 방광암의 진단

먼저 소변검사를 시행하여 출혈이나 염증 등을 확인하고, 요세포검사를 시행하여 암덩이에서 떨어져 나온 암세포를 조사하는데, 세포고정액이 들어있는 소변통에 신선뇨를 받아 바로 검사하여야 한다. 그리고 내시경을 통해 방광내의 종양을 직접 확인하는 중요한 검사인 방광내시경을 시행한다. 특히 육안적 혈뇨가 있을 때에는, 급성요로감염이나 기타 내시경의 금기사항이 없으면 방광내시경을 시행하는 것이 좋다.

육안적 혈뇨 상태에서 내시경을 하면 출혈이 되고 있는 종양을 확인하기 용이하며 작은 종양이거나 사각지대에 가려져 잘 안 보이는 종양도 찾는데 도움이 된다. 방광이 아닌 상부요로에서의 출혈인 경우에도 출혈의 위치를 확인할 수 있다. 요로상피암종의 육안적 소견은 흔하게 브로콜리 모양의 유두양 고형종물이다. 추가적으로 반드시 영상의학검사가 필요하며, 복부전산화단층촬영술(CT)로 방광의 종양 뿐 아니라 상부요로까지 같이 확인할 수 있다.

◎ About, 방광암의 치료

방광암치료의 기본은 조기에 종양의 완전절제와 정기적인 추적관찰이며 구체적인 치료방침은 암세포의 종류, 개수, 크기, 악성도 병기에 따라 결정된다. 초기 표재암은 방광내시경을 이용하는 경요도절제술(transurethral resection of bladder tumor, TURB)만으로도 치료가 가능하며, 방광근육층까지 침범되었거나 원격전이가 없을 때에는 광범위 방광절제술(radical cystectomy)을 한다. 방광종양이 방광벽을 넘어 밖으로 침윤되거나 원격전이가 있으면 수술은 의미가 없고 항암치료를 하게 되는데 일반적으로 효과는 좋지 못하다.

전형적인 요로상피암인 유다양 종양에서는 별도의 조직검사 없이 내시경절제술(TURB)을 하여 종양을 절제하고 동시에 종양이 있는 부위의 근육층도 절제하여 조직검사를 한다. 함께 절제한 근육층의 조직검사에서 암세포의 침윤이 없이 점막에 국한된 표재성, 비근육침습 종양(superficial, non-muscle invasive bladder tumor)이라면 이 수술 자체로 일차적 치료가 되는 것이다. 그러나 근육층에 침윤이 있다면 원격전이 여부를 확인하고 이차적인 근본적 치료를 하여야 한다. 그래서 일차수술시 종양의 기저부 근육층을 정확히 절제하는 것은 매우 중요하다. 점막에 국한된 표재성방광암은 종양이 크고 여러 개가 있더라도 내시경으로 완전절제가 가능하다면 방광을 절제하지 않고 내시경수술로 일차치료가 될 수 있다.

그러나, 요로상피암종은 다발성으로 재발하는 특징이 있다. 따라서 일차수술 후 암종의 크기, 개수, 악성도 등에 따라 재발의 위험이 있으면 재발 방지를 위해 추가적으로 방광내 약물치료(intravesical instillation)를 하고 정기적으로 소변검사와 방광내시경검사를 하여야 한다. 방광내 약물치료 대상은 종양이 크거나 개수가 많거나, 악성도가 높은 암종이며 대표적으로 사용하는 약물은 BCG(결핵을 예방하는 약독화 생백신)이며, mitomycin C 같은 항암제를 주입하기도 한다. 치료는 일차내시경 수술 후 2주부터 1주에 한번씩 6회에 걸쳐 방광내 약물주입치료를 하고, 이미 재발을 하였거나 재발의 위험이 놓은 경우에는 유지요법을 추가하여 시행한다.

방광암이 방광근육층까지 침범되었거나 방광 주위나 타 장기로 전이되지 않은 환자는 방광근본절제술 및 요로전환술(radical cystectomy and urinary diversion)을 시행한다. 절제범위는 방광, 전립선(남성), 자궁과 난소(여성), 주위 임파절을 포함하는 광범위 절제를 한다. 방광을 절제한 경우에는 이를 대신할 수 있는 방광 대용장기를 만들어 주어야 하는데 이에는 회장통로술 (ileal conduit)과 방광대치술 (neobladder)을 주로 시행하며, 각각 장단점이 있어 환자의 나이, 건강상태, 암의 악성도와 전이 정도, 수술 후 재발 가능성, 직업 등을 고려하여 의료진과 충분히 상의한 후 결정하여야 한다. 방광대치술 (neobladder)은 회장을 54cm 전후로 잘라 종방향으로 절개하고 이를 횡방향으로 둥글게 꿰매서 방광모양으로 만들어 본래의 방광자리에 넣고 여기에 양측 요관과 요도를 연결하는 방법이며, 최근 경험이 축적되고 로봇수술등 술기가 발전되면서 경과가 많이 좋아지고 특히 젊은 환자에게는 좋은 방법으로 추천되고 있다.

암이 방광벽을 넘어 주위조직으로 침윤되었거나 다른 장기로 전이가 있다면 이미 치료목적의 수술은 의미가 없으며 항암치료를 하여야 하며 그 효과는 좋지 못하다. 항암치료는 gemcitabin과 cisplantin을 입원상태에서 주사하고, 그 후 1주 간격으로 gemcitabin을 외래에서 2회 주사한다. 그 후 2주 쉬었다고 같은 치료를 4주마다 반복하여 시행한다. 3개월마다 정기검사를 하여 호전이 있으면 10회까지 지속하고, 변화가 없거나 악화되면 효과가 없는 것으로 판단하고 중지한다.

◎ About, 방광암의 정기적인 추적관찰

방광의 요로상피암은 육안으로 확인되는 모든 종양을 절제했더라도 다발성으로 재발하는 특성이 있어, 내시경절제술만 한 경우 60~70%에서 재발하기 때문에 재발의 조기발견을 위해 정기적인 추적관찰을 철저히 하여야 한다. 12~24개월에 흔히 재발한다. 특히 흡연자에서 방광암이 많이 발생하고 재발되기에, 흡연자는 방광암 진단 후 반드시 금연하여야 한다.

주기적인 소변검사, 요세포검사, 방광내시경 검사를 하는데 종양의 수가 적고, 크기가 작고, 악성도가 낮은 비근육침범 방광암은 첫 1년은 3개월마다, 2년차에는 6개월마다, 그 후에는 1년마다 시행한다. 근육침범 방광암은 암의 재발과 관련한 검사와 요로전환술을 한 경우에는 이에 따르는 합병증도 정기적으로 검사하여야 한다. 구체적인 검사 종목과 주기는 수술적 치료방법, 병기, 재발, 요로전환 방법, 신기능이나 환자 상태에 따라 3개월에서 1년 주기로 적절히 한다. 또한 흔하지는 않으나, 상부요로암이 생기 수도 있어 이에 대한 검사도 같이 시행을 하여야 한다.